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Depresión ¿Quién es el paciente?



Por Paula Dagnino R., académica Facultad de Psicología UAH. Directora Postítulo en Psicoterapia: herramientas clínicas para la práctica actual.

Según la OMS la Salud Mental se define como “el estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.

En el mundo y en particular en Chile una de cada tres personas sufrirá de un problema de salud mental durante su vida y en cuanto al ausentismo laboral, los trastornos de la salud mental son los que siguen liderando las razones de las licencias médicas. De hecho la discapacidad asociada con los trastornos mentales y de abuso de sustancias fue de 7,4% en 2010 (1).

La depresión es una enfermedad costosa y de alta relevancia en salud pública a nivel mundial. En Chile su prevalencia es más alta que en otros países llegando a un 17,2% de la población (1). Esta enfermedad tiene importantes consecuencias para el paciente, su círculo más cercano y la sociedad en su conjunto, ya que se asocia a un amplio rango de indicadores de morbilidad secundaria, además de ser una de las principales causas de discapacidad en el mundo en términos de número total años de vida perdidos ajustados por discapacidad AVISA (1).

A pesar de la relevancia del tema, en Chile el gasto en salud mental llega solo al 2,4% del gasto total en salud, muy por debajo de la recomendación mínima del 7% de la OMS. A pesar de esto, se han realizado esfuerzos por disminuir la prevalencia de los trastornos mentales en el país, es así como por ejemplo la depresión fue incorporada dentro de las patologías AUGE/GES en 2006, sin embargo estos esfuerzos no han provocado una disminución importante de esta patología (1).

La depresión tiene diversas causas y múltiples manifestaciones. De hecho es una condición clínica y etiológicamente heterogénea que evidencia una variabilidad no solo sintomática sino que también de respuesta a los tratamientos (e.j. 2). Estas características particulares, junto con los elementos sociales, son los que no permitirían una disminución de su prevalencia, además de no contar con dispositivos clínicos que se adecúen a sus manifestaciones ni suficiente apoyo social que permita que las personas consulten.

Como se ha dicho las manifestaciones de la depresión son heterogéneas por lo que debe ser entendida y abordada como tal para poder mejorar su tratamiento (2). Varios modelos han dado cuenta de esta heterogeneidad en términos de dos tipos de experiencia que resultan en depresión, por un lado, las disrupciones en la gratificación de las relaciones interpersonales y, por otro, la disrupción de un sentido positivo y eficiente del self. Estos dos tipos de experiencia han sido conceptualizados desde distintas líneas teóricas, como por ejemplo Beck quién desarrolló los conceptos de sociotropía y autonomía para describir esta polaridad, o Arieti y Bemporad quienes hablaron del Otro dominante y el Self Ideal Dominante (6). Un autor relevante es Sydney Blatt, quién con su equipo (e.j. 3) han propuesto dos formas de expresión de la depresión (anaclítica o dependiente e introyectiva o autocrítica), se destaca este modelo por sobre los otros ya que no solo deriva de la teoría sino que también se apoya en la evidencia empírica por lo cual presenta mayor potencial. El estado anaclítico (dependiente) y el introyectivo (autocrítico) son considerados por Blatt como experiencias universales en la población normal; los individuos vulnerables simplemente experimentan más un tipo de depresión que otra (ver Tabla con la descripción de cada estado).

Tabla Nº1. Polaridades de la Experiencia de la Depresión

Anaclítico o dependiente
Introyectivo o autocrítico
Tarea Vital
Relacionarse
Establecer y mantener una definición del Self
Self
Se define primariamente en términos de la calidad de las relaciones interpersonales, la autoestima se regula si se sienten queridos o no
Se define en base a la autonomía, el control, la independencia, y una autoestima basada en el reconocimiento, respeto y la admiracion
Relación con los otros
Intenso anhelo de ser amados, nutridos y protegidos
Evalúan a los otros primariamente en su capacidad inmediata de cuidar, proveer confort y satisfacción
No es una prioiridad establecer ni mantener adecuadas relaciones interpersoanles.
Suelen ser personas solitarias, reservadas, distnates, aparecen insensibles
Estresor que provoca depresión
Separación, pérdida, duelo, rechazo
Fracaso, humillación, herida a la autoestima
Contenido de la depresión
Tristeza, soledad, deseperanza
Autoreproche, culpa, sentimientos de fracaso, ser indignos, inferiores
Implicancias clínicas

Diversos autores han evidenciado que ambos estilos de depresión evolucionan en los procesos terapéuticos de manera diferencial, por lo que la psicoterapia centrada en el paciente, y no en los síntomas, debe ser un dispositivo para su tratamiento. De hecho, se ha visto que los pacientes introyectivos o autocríticos presentan dificultades en la mentalización (4), por lo que ésta se debe fortalecer en el tratamiento psicológico de estos pacientes. Estos mismos autores (4) plantean que estos pacientes muestran un “pseudo insight”, es decir, intelectualizaciones explicativas que ellos llaman hipermentalización, que no es otra cosa que un estado rumiativo, muchas veces de contenido depresivo, por lo que el terapeuta debe estar atento a considerar y trabajar estos contenidos.

Además, los pacientes introyectivos no parecieran responder bien a intervenciones terapéuticas breves (3, 5) ya que están preocupados de su autonomía, no de establecer una alianza, por lo que presentan una resistencia a someterse a una terapia con restricción de tiempo, donde no tienen el control de la situación. Esto es relevante para las políticas públicas de nuestro país, ya que al considerar que los tratamientos indicados según GES/AUGE corresponden a psicoterapias breves, daría cuenta de un grupo de pacientes que no está respondiendo a esta aproximación.

En cambio, los pacientes anaclíticos o dependientes no tienen dificultades para vincularse, las intervenciones que suelen ofrecerse a nivel institucional tanto privado como público (bajo número de sesiones, atención semanal y/o quincenal, etc.) serán suficientes para que se beneficien.

Por lo anteriormente descrito es que resulta todo un desafío la psicoterapia con pacientes depresivos de estilo introyectivo o autocrítico, la que deberá enfocarse justamente al fenómeno de la autocrítica, sobre todo al inicio del proceso, manteniendo permanentemente un monitoreo de la alianza terapéutica y de la autoestima (recordemos la susceptibilidad de estos pacientes en ese ámbito) (6).

La depresión es la enfermedad del siglo XXI y debemos considerar sus múltiples factores y expresiones para enfrentarla. Hasta ahora no se ha logrado responder adecuadamente a esta patología. Es a través de la investigación que se pueden obtener respuestas y guías para aproximarnos a este mal y disminuir el impacto que éste tiene en la vida de las personas.


Referencias

1. Valdés, C. y Errázuriz, P. (2012). Salud Mental en Chile: El Pariente Pobre del Sistema de Salud. Claves de Políticas Públicas, N° 11.
2. Hasler, G. (2010). Pathophysiology of depression: Do we have any solid evidence of interest to clinicians? World Psychiatry, 9 (3), 155-161.
3. Blatt, S.J. (2008). Two Primary Configurations of Psychopathology. En Blatt, S. (Ed.) Polarities of Experiences: Relatedness and Self-definition in Personality Development, Psychopathology and the Therapeutic Process (pp.234-245) American Psychological Assn.
4. Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A. & Target, M. (2012). Depression. En A. Bateman y P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (pp. 385-417). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
5. Marshall, M., Zuroff, D., McBride, C., & Bagby, M. (2008). Self-criticism predicts differential response to treatment for major depression. Journal of Clinical Psychology, 64 (3), 231-244.
6. De la Parra, G., Dagnino, P., Valdés, C. & Krause, M. (2017). Beyond self-criticism and dependency: structural functioning of depressive patients and its treatment. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 20(1), 43–52. https://doi.org/10.4081/ripppo.2017.236